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Evaluación de 60 meses

CUESTIONARIO PARA PADRES
Queridos padres,

Ayúdenos a conocer a su hijo por llenando este formulario. Todas la información será confidencial. Nosotros será Use lo que nos dice a medida que comenzamos a conocer a su hijo y pagslunnorte Washingtonys to metroeet Holas/her nortemimires y To hmilpags hyometro/ her desarrollar. Por favor regreso eso a colegio como pronto como posible.

¡Muchas gracias!
El nombre del niño
Apodo del niño
Padres Nombres
Fecha
MM barra DD barra AAAA
Maestro del niño
¿Vive con su hijo?
- Ambos padres
- Monoparental
- Otros adultos
Por favor especifica
Enumere los nombres y edades de otras personas que viven en su hogar. (Esto me ayudará a escribir los nombres correctamente en las imágenes que su hijo dibuje sobre su familia).
Mascotas (nombre y tipo de animal)
Trabajo del padre
Profesión de la madre
¿Tiene su hijo una habitación propia?
- si
- No
Si no es así, ¿con quién comparte habitación?
¿Cuáles son las actividades e intereses de juego favoritos de su hijo?
¿El niño usa palabras especiales para ir al baño?
Programas de televisión favoritos del niño
Horas diarias dedicadas a ver televisión
¿Suele jugar su hijo?
- ¿Solo?
- ¿Con un amigo?
- ¿Con algunos amigos?
- con niños más pequeños?
- con niños mayores?
- con niños de la misma edad?
¿Tiene el niño miedos decididos? ¿Entonces qué?
¿Qué responsabilidades tiene su hijo en casa?
¿Cuál es tu mayor problema de disciplina?
¿Cómo disciplina a su hijo?
¿Cuál es el cuento, tipo de cuento o libro favorito de su hijo?
¿Tuvo su hijo un parto prematuro o difícil que pueda indicar retrasos cognitivos?
¿Es el inglés el primer idioma de su hijo? Si no es así, ¿qué es?
¿Es el inglés el idioma principal que se habla en el hogar? Si no es así, ¿qué es?
¿Su hijo habla inglés? ¿Entender inglés?
¿Cómo se siente su hijo al venir a la escuela?
¿Qué espera que su hijo aprenda este año?
¿Qué es lo más importante que debo saber sobre su hijo?
Nuestro objetivo es fomentar un sentido de pertenencia, promover el aprecio por los demás y enriquecer las experiencias de los niños al integrar en nuestro plan de estudios actividades e información que reflejen los antecedentes individuales de nuestros niños. One way we can do this is by learning about each child?s family background, celebrated holidays, and traditions. Please take a few minutes to share with us your special family days or activities and how they are carried out in your home.
¿Qué idiomas además del inglés hablan los miembros de la familia que rodean a su hijo?
¿Su hijo tiene alguna discapacidad física o de aprendizaje? Si es así, describa
Are there any family members with disabilities that may directly impact your child?s daily life (for example, a deaf grandparent, wheelchair bound parent, etc.)?
What information about your family?s background and culture would you like to share with us?
¿Cuáles son las fiestas, los días especiales o las tradiciones en las que participa su familia?
¿Hay alimentos, canciones, elementos o símbolos especiales que incluya en su celebración de momentos familiares especiales?
¿Tiene su hijo alguna restricción dietética debido a alergias, intolerancias, preferencias familiares o religiosas? Si es así, ¿qué está restringido?
Are there any activities from your family?s culture or traditions that you would like to share with your child?s classroom?
Haga comentarios sobre cualquier otra cosa que crea que necesito saber sobre su hijo.
¿Cuáles son sus puntos fuertes?
¿Cuáles son las áreas de debilidad? ¿En qué te gustaría que tu hijo mejorara?
My child learns best when the teacher is?.
My child does not work well with?
¿Cuál es la mejor forma de motivar a su hijo?
¿Qué esperas en YMIM?
How would you like to be involved with your child?s education?
What is your preferred method of communication (email, phone call, meeting, note?)
Child?s date of birth:
MM barra DD barra AAAA
¿Es un chico o una chica?
- Niño
- Niña
Email
Fecha ASQ-3 completada por el padre / cuidador:
MM barra DD barra AAAA
Fecha de revisión con el profesional de la salud:
MM barra DD barra AAAA
Child?s home address
Pueblo
Código postal
Persona que completa el cuestionario
Relacion hacía el niño:
Tel de casa:
Mobile no. :
Todos los niños se desarrollan a ritmos diferentes y de diferentes formas. No se preocupe si su hijo no está realizando todas o algunas de las actividades mencionadas en el cuestionario. No es una prueba. Las actividades son simplemente una forma de entender cómo está progresando su hijo.

Respuestas posibles:

Sí = su hijo realiza esta actividad (o la ha realizado y ahora ha progresado, por ejemplo, gatea, pero ahora camina)

A veces = su hijo recién está comenzando a realizar esta actividad (pero no la hace con regularidad)

Todavía no = su hijo aún no ha comenzado a hacer esto

Deje en blanco cualquier actividad que su hijo no haya podido realizar con usted
Puntos importantes para recordar:
- Pruebe cada actividad con su hijo antes de marcar una respuesta.
- Haga que completar este cuestionario sea un juego divertido para usted y su hijo.
- Asegúrese de que su hijo no esté cansado ni tenga hambre.
- Please bring this questionnaire with you to your child?s health and development review.
Notas adicionales
Comunicación
Without giving help by pointing or repeating directions, does your child follow three directions that are unrelated to one another? Give all three directions before your child starts. For example, you may ask your child, ?Clap your hands, walk to the door, and sit down,? or ?Give me the pen, open the book, and stand up.?
- si
- A veces
- Aún no
Does your child use four- and five-word sentences? For example, does your child say, ?I want the car??
- si
- A veces
- Aún no
Please write an example:
When talking about something that already happened, does your child use words that end in ?-ed,? such as ?walked,? ?jumped,? or ?played?? Ask your child questions, such as ?How did you get to the store?? (?We walked.?) ?What did you do at your friend?s house?? (?We played.?)
- si
- A veces
- Aún no
Please write an example:
Does your child use comparison words, such as ?heavier,? ?stronger,? or ?shorter?? Ask your child questions, such as ?A car is big, but a bus is ? (bigger); ?A cat is heavy, but a man is ? (heavier); ?A TV is small, but a book is ? (smaller).
- si
- A veces
- Aún no
Please write an example:
Does your child answer the following questions? (Mark ?sometimes? if your child answers only one question.) ?What do you do when you are hungry?? (Acceptable answers include ?get food,? ?eat,? ?ask for something to eat,? and ?have a snack.?) ?What do you do when you are tired?? (Acceptable answers include: ?take a nap,? ?rest,? ?go to sleep,? ?go to bed,? ?lie down,? and ?sit down.?) Please write your child?s response:
- si
- A veces
- Aún no
Please write an example:
Does your child repeat the sentences shown below back to you, with- out any mistakes? (Read the sentences one at a time. You may repeat each sentence one time. Mark ?yes? if your child repeats both sen- tences without mistakes or ?sometimes? if your child repeats one sen- tence without mistakes.) Jane hides her shoes for Maria to find. Al read the blue book under his bed.
- si
- A veces
- Aún no
Total de comunicación
MOTOR BRUTO
While standing, does your child throw a ball overhand in the direction of a person standing at least 6 feet away? To throw overhand, your child must raise his arm to shoulder height and throw the ball forward. (Dropping the ball or throwing the ball underhand should be scored as ?not yet.?)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child catch a large ball with both hands? (You should stand about 5 feet away and give your child two or three tries before you mark the answer.)
- si
- A veces
- Aún no
Without holding onto anything, does your child stand on one foot for at least 5 seconds without losing her balance and putting her foot down? (You may give your child two or three tries before you mark the answer.)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child walk on his tiptoes for 15 feet (about the length of a large car)? (You may show him how to do this.)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child hop forward on one foot for a distance of 4?6 feet without putting down the other foot? (You may give her two tries on each foot. Mark ?sometimes? if she can hop on one foot only.)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child skip using alternating feet? (You may show him how to do this.)
- si
- A veces
- Aún no
MOTOR BRUTO TOTAL
BUEN MOTOR
Ask your child to trace on the line below with a pencil. Does your child trace on the line without going off the line more than two times? (Mark ?sometimes? if your child goes off the line three times.)
- si
- A veces
- Aún no
Ask your child to draw a picture of a person on a blank sheet of paper. You may ask your child, ?Draw a picture of a girl or a boy.? If your child draws a person with head, body, arms, and legs, mark ?yes.? If your child draws a person with only three parts (head, body, arms, or legs), mark ?sometimes.? If your child draws a person with two or fewer parts (head, body, arms, or legs), mark ?not yet.? Be sure to include the sheet of paper with your child?s drawing with this questionnaire
- si
- A veces
- Aún no
Draw a line across a piece of paper. Using child-safe scissors, does your child cut the paper in half on a more or less straight line, making the blades go up and down? (Carefully watch your child?s use of scissors for safety reasons.)
- si
- A veces
- Aún no
Using the shapes below to look at, does your child copy the shapes in the space below without tracing? (Your child?s drawings should look similar to the design of the shapes below, but they may be different in size. Mark ?yes? if she copies all three shapes; mark ?sometimes? if your child copies two shapes.)
- si
- A veces
- Aún no
Using the letters below to look at, does your child copy the letters without tracing? Cover up all of the letters except the letter being copied. (Mark ?yes? if your child copies four of the letters and you can read them. Mark ?sometimes? if your child copies two or three letters and you can read them.)
- si
- A veces
- Aún no
Print your child?s first name. Can your child copy the letters? The letters may be large, backward, or reversed. (Mark ?sometimes? if your child copies about half of the letters.)
- si
- A veces
- Aún no
MOTOR FINO TOTAL
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
When asked, ?Which circle is smallest?? does your child point to the smallest circle? (Ask this question without providing help by pointing, gesturing, or looking at the smallest circle.)
- si
- A veces
- Aún no
When shown objects and asked, ?What color is this?? does your child name five different colors like red, blue, yellow, orange, black, white, or pink? (Mark ?yes? only if your child answers the question correctly using five colors.)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child count up to 15 without making mistakes? If so, mark ?yes.? If your child counts to 12 without making mistakes, mark ?sometimes.
- si
- A veces
- Aún no
Does your child finish the following sentences using a word that means the opposite of the word that is italicized? For example: ?A rock is hard, and a pillow is soft.? Please write your child?s responses below: A cow is big, and a mouse is Ice is cold, and fire is We see stars at night, and we see the sun during the When I throw the ball up, it comes (Mark ?yes? if he finishes three of four sentences correctly. Mark ?sometimes? if he finishes two of four sentences correctly.)
- si
- A veces
- Aún no
Please write your child?s response here:
Does your child know the names of numbers? (Mark ?yes? if she identi- fies the three numbers below. Mark ?sometimes? if she identifies two numbers.)
- si
- A veces
- Aún no
Does your child name at least four letters in her name? Point to the letters and ask, ?What letter is this?? (Point to the letters out of order.)
- si
- A veces
- Aún no
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS TOTAL
PERSONAL-SOCIAL
Can your child serve himself, taking food from one container to another, using utensils? For example, does your child use a large spoon to scoop applesauce from a jar into a bowl?
- si
- A veces
- Aún no
Does your child wash his hands using soap and water and dry them with a towel without help?
- si
- A veces
- Aún no
Does your child tell you at least four of the following? 1. First name 2. Age 3. City he lives in 4. Last name 5. Boy or girl 6. Telephone number
- si
- A veces
- Aún no
Does your child dress and undress himself, including buttoning medium-size buttons and zipping front zippers?
- si
- A veces
- Aún no
Does your child use the toilet by herself? (She goes to the bathroom, sits on the toilet, wipes, and flushes.) Mark ?yes? even if she does this after you remind her.
- si
- A veces
- Aún no
Does your child usually take turns and share with other children?
- si
- A veces
- Aún no
TOTAL PERSONAL-SOCIAL
EN GENERAL

Los padres y proveedores pueden usar el espacio a continuación para comentarios adicionales.
¿Crees que tu hijo oye bien? Si no, explique
- si
- No
Do you think your child talks like other children her age? If no, explain:
- si
- No
¿Puede comprender la mayor parte de lo que dice su hijo? Si no, explique:
- si
- No
¿Pueden otras personas entender la mayor parte de lo que dice su hijo? Si no, explique:
- si
- No
¿Cree que su hijo camina, corre y trepa como otros niños pequeños de su edad? Si no, explique:
- si
- No
¿Alguno de los padres tiene antecedentes familiares de sordera infantil o problemas auditivos? En caso afirmativo explicar:
- si
- No
Do you have concerns about your child?s eyesight? If yes, explain:
- si
- No
¿Ha tenido su hijo algún problema médico o relacionado con la salud en los últimos meses? En caso afirmativo explicar:
- si
- No
Do you have any concerns about your child?s behaviour? If yes, explain:
- si
- No
¿Le preocupa algo de su hijo? En caso afirmativo explicar:
- si
- No

Δ

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Puntos importantes para recordar:

Comunicación

MOTOR BRUTO

BUEN MOTOR

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

PERSONAL-SOCIAL

EN GENERAL